Chuyển dạ sinh non được xác định khi có những
cơn gò tử cung đều đặn kèm theo sự thay đổi ở cổ tử cung xảy ra trước
tuần lễ thứ 37 của thai kì.
Nó được xem như một biến chứng của thai kì vì ngoài tử vong chu sinh ở trẻ sinh cực non, trẻ sinh non còn gặp phải những biến chứng như: hội chứng nguy kịch hô hấp, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, bại não và co giật.
Chính vì những hậu quả nặng nề trên mà cả bác sĩ sản khoa lẫn thai phụ đều phải chú ý nhận ra các yếu tố nguy cơ và triệu chứng tiên lượng cuộc chuyển dạ sinh non.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến sinh non như:
- Tiền sử sinh non
- Có cơn gò tử cung đều đặn
- Ối vỡ non
- Cổ tử cung yếu bẩm sinh (hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn) hoặc thứ phát (do khoét chóp, nong nạo cổ tử cung)
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng tiểu, nhiễm khuẩn âm đạo, nhiễm trùng ối.
- Cổ tử cung phình to quá mức: đa ối, đa thai.
- Bất thường tử cung: u xơ tử cung, tử cung có vách ngăn, tử cung đôi
- Bất thường của bánh nhau: nhau bong non, nhau tiền đạo
- Mẹ hút thuốc lá (liên quan đến ối vỡ non)
Những triệu chứng của chuyển dạ sinh non mà thai phụ có thể nhận biết được:
- Đau bụng giống hành kinh
- Đau lưng âm ỉ
- Căng tức vùng bụng
- Căng tức vùng chậu
- Đau quặn vùng bụng giống như tiêu chảy nhưng có hoặc không có kèm theo tiêu chảy
- Dịch âm đạo thay đổi như nhiều hơn, có nhầy lẫn nước hoặc máu
- Có thể thấy tử cung gò lên nhưng thường là không đau.
Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ sinh non
1. Fetal Fibronectin (fFN) trong dịch tiết cổ tử cung, âm đạo tìm thấy ở những thai phụ sinh non. fFN là một glycoprotein ngoại bào thường thấy ở chất nhầy cổ tử cung giai đoạn sớm của thai kì (trước 22 tuần) và sẽ xuất hiện lại khi thai gần ngày sinh (trước sinh 1 – 3 tuần). fFN đóng vai trò như một chất kết dính sinh học giúp cho màng bào thai dính chặt vào tử cung. Khi fFN (+) có thể liên quan với tăng nguy cơ sinh non vì nó gợi ý rằng chất kết dính này đã tan rã trước thời hạn và báo động sự chuyển dạ có thể xảy ra. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương chuyển dạ xảy ra trong vòng 1 tuần chỉ có 18%. Nhưng giá trị hữu ích nhất của fFN là giá trị tiên đoán âm: nếu fFN (-) thì nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới là rất thấp.
2. Chiều dài kênh cổ tử cung cũng được xem như là một yếu tố tiên lượng và chẩn đoán sinh non. Siêu âm ngã âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung là một phương pháp dễ làm. Test này hữu ích nhất khi đánh giá những thai phụ có nguy cơ cao như tiền sử sinh non, bất thường ở cổ tử cung, khoét chóp cổ tử cung hoặc có làm các thủ thuật nong nạo trên cổ tử cung. Việc can thiệp bằng cách khâu cổ tử cung dự phòng khi cổ tử cung ngắn (< 25 mm qua siêu âm ngã âm đạo) không thấy cải thiện kết cục thai kì.
3. Nhiễm khuẩn âm đạo là sự thay đổi phổ vi khuẩn âm đạo thường trú, xảy ra đến 40% thai phụ và có liên quan đến chuyển dạ sinh non - ối vỡ non. Những thai phụ có nguy cơ sinh non phải được điều trị nhiễm khuẩn âm đạo.
Phòng ngừa
Hiện nay chưa có biện pháp nào cho thấy có hiệu quả chắc chắn trong việc phòng ngừa sinh non. Các biện pháp như giảm gò, nằm nghỉ tại giường, an thần cho những thai phụ có nguy cơ cao và không có triệu chứng đã cho thấy không có hiệu quả.Tuy nhiên, đối với những thai phụ có tiền sử sinh non, việc tiêm bắp Progesterone mỗi tuần bắt đầu từ 16 – 20 tuần liên tiếp cho đến khi thai được 36 tuần cho thấy có làm giảm tỉ lệ sinh non. Đối với thai phụ có cổ tử cung ngắn qua siêu âm ngã âm đạo, đặt Progesterone trong âm đạo cũng cho thấy có hiệu quả.
Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ sinh non
1. Biểu đồ tim thai cơn gò: đếm tần số và thời gian cơn gò tử cung
2. Đánh giá cổ tử cung bằng mỏ vịt hoặc khám bằng tay nhẹ nhàng. Nếu nghi ngờ ối vỡ non, chỉ nên khám bằng mỏ vịt. Sự xóa mở cổ tử cung là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán sinh non cũng như tiên lượng hiệu quả điều trị
3. Xét nghiệm nước tiểu như phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu (nếu nghi ngờ nhiễm lậu cầu). Nhiễm trùng tiểu cũng là nguyên nhân gây sinh non.
4. Cấy dịch âm đạo, trực tràng tìm Streptococcus nhóm B (GBS). Nếu thai phụ nhiễm GBS có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ.
5. Siêu âm đánh giá lại tuổi thai, thể tích nước ối, ngôi thai, vị trí bánh nhau và các bất thường thai nhi. Các bất thường như nhau bong non, nhau tiền đạo thường có liên quan đến chuyển dạ sinh non.
6. Chọc ối để đánh giá nhiễm trùng tử cung, trong đó tìm sự hiện diện của vi khuẩn, bạch cầu, lactate dehydrogenase, glucose. Nếu dịch ối có bạch cầu, giảm glucose, tăng lactate dehydrogenase có thể xác lập chẩn đoán nhiễm trùng. Nhiễm trùng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kì ngay, bất chấp tuổi thai. Lúc chọc ối cũng nên ghi nhận độ trưởng thành của thai qua màu sắc nước ối và shaketest.
Điều trị sinh non
Mục đích của việc điều trị sinh non là để trì hoãn cuộc chuyển dạ nếu được, cho đến khi thai đủ trưởng thành.
Các thuốc giảm gò đang được sử dụng hiện nay tại các đơn vị sản khoa như: magnesium sulfate, thuốc chẹn kênh canxi, các thuốc beta – adrenergic, atosiban. Tuổi thai là yếu tố quyết định việc chọn lựa sử dụng thuốc giảm gò.
Hỗ trợ trưởng thành phổi bằng corticosteroids khi tuổi thai từ 24 – 34 tuần. Chỉ cần sử dụng một đợt corticosteroid để tăng độ trưởng thành phổi thai nhi và giảm nguy cơ xuất huyết não và viêm ruột hoại tử.
Tại bệnh viện Vũ Anh, chúng tôi đã điều trị thành công nhiều trường hợp dọa sinh non và đã kéo dài thai kì đến 37 - 38 tuần. Yếu tố quyết định sự thành công của việc điều trị chính là bệnh nhân khám thai đúng lịch hẹn, bác sĩ sản khoa có thời gian để khai thác bệnh sử, nhận biết các dấu hiệu tiên lượng sinh non. Siêu âm ngã âm đạo đo độ dài kênh cổ tử cung trở nên thường quy cho những thai kì có nguy cơ cao cũng đã góp phần đáng kể trong việc phát hiện những trường hợp dọa sinh non cần được chỉ định thuốc giảm gò có hiệu quả tối ưu nhất.
BS. Đoàn Châu Quỳnh
Tài liệu tham khảo
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2010). Preterm birth. Obstetrics and Gynecology 6th ed, chapt. 20; 201 – 205.
2. Williams Obstetrics (2010). Preterm birth. Williams Obstetrics 23rd ed, chapt. 36; 810 - 821.
Nó được xem như một biến chứng của thai kì vì ngoài tử vong chu sinh ở trẻ sinh cực non, trẻ sinh non còn gặp phải những biến chứng như: hội chứng nguy kịch hô hấp, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, bại não và co giật.
Chính vì những hậu quả nặng nề trên mà cả bác sĩ sản khoa lẫn thai phụ đều phải chú ý nhận ra các yếu tố nguy cơ và triệu chứng tiên lượng cuộc chuyển dạ sinh non.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến sinh non như:
- Tiền sử sinh non
- Có cơn gò tử cung đều đặn
- Ối vỡ non
- Cổ tử cung yếu bẩm sinh (hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn) hoặc thứ phát (do khoét chóp, nong nạo cổ tử cung)
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng tiểu, nhiễm khuẩn âm đạo, nhiễm trùng ối.
- Cổ tử cung phình to quá mức: đa ối, đa thai.
- Bất thường tử cung: u xơ tử cung, tử cung có vách ngăn, tử cung đôi
- Bất thường của bánh nhau: nhau bong non, nhau tiền đạo
- Mẹ hút thuốc lá (liên quan đến ối vỡ non)
Những triệu chứng của chuyển dạ sinh non mà thai phụ có thể nhận biết được:
- Đau bụng giống hành kinh
- Đau lưng âm ỉ
- Căng tức vùng bụng
- Căng tức vùng chậu
- Đau quặn vùng bụng giống như tiêu chảy nhưng có hoặc không có kèm theo tiêu chảy
- Dịch âm đạo thay đổi như nhiều hơn, có nhầy lẫn nước hoặc máu
- Có thể thấy tử cung gò lên nhưng thường là không đau.
Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ sinh non
1. Fetal Fibronectin (fFN) trong dịch tiết cổ tử cung, âm đạo tìm thấy ở những thai phụ sinh non. fFN là một glycoprotein ngoại bào thường thấy ở chất nhầy cổ tử cung giai đoạn sớm của thai kì (trước 22 tuần) và sẽ xuất hiện lại khi thai gần ngày sinh (trước sinh 1 – 3 tuần). fFN đóng vai trò như một chất kết dính sinh học giúp cho màng bào thai dính chặt vào tử cung. Khi fFN (+) có thể liên quan với tăng nguy cơ sinh non vì nó gợi ý rằng chất kết dính này đã tan rã trước thời hạn và báo động sự chuyển dạ có thể xảy ra. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương chuyển dạ xảy ra trong vòng 1 tuần chỉ có 18%. Nhưng giá trị hữu ích nhất của fFN là giá trị tiên đoán âm: nếu fFN (-) thì nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới là rất thấp.
2. Chiều dài kênh cổ tử cung cũng được xem như là một yếu tố tiên lượng và chẩn đoán sinh non. Siêu âm ngã âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung là một phương pháp dễ làm. Test này hữu ích nhất khi đánh giá những thai phụ có nguy cơ cao như tiền sử sinh non, bất thường ở cổ tử cung, khoét chóp cổ tử cung hoặc có làm các thủ thuật nong nạo trên cổ tử cung. Việc can thiệp bằng cách khâu cổ tử cung dự phòng khi cổ tử cung ngắn (< 25 mm qua siêu âm ngã âm đạo) không thấy cải thiện kết cục thai kì.
3. Nhiễm khuẩn âm đạo là sự thay đổi phổ vi khuẩn âm đạo thường trú, xảy ra đến 40% thai phụ và có liên quan đến chuyển dạ sinh non - ối vỡ non. Những thai phụ có nguy cơ sinh non phải được điều trị nhiễm khuẩn âm đạo.
Phòng ngừa
Hiện nay chưa có biện pháp nào cho thấy có hiệu quả chắc chắn trong việc phòng ngừa sinh non. Các biện pháp như giảm gò, nằm nghỉ tại giường, an thần cho những thai phụ có nguy cơ cao và không có triệu chứng đã cho thấy không có hiệu quả.Tuy nhiên, đối với những thai phụ có tiền sử sinh non, việc tiêm bắp Progesterone mỗi tuần bắt đầu từ 16 – 20 tuần liên tiếp cho đến khi thai được 36 tuần cho thấy có làm giảm tỉ lệ sinh non. Đối với thai phụ có cổ tử cung ngắn qua siêu âm ngã âm đạo, đặt Progesterone trong âm đạo cũng cho thấy có hiệu quả.
Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ sinh non
1. Biểu đồ tim thai cơn gò: đếm tần số và thời gian cơn gò tử cung
2. Đánh giá cổ tử cung bằng mỏ vịt hoặc khám bằng tay nhẹ nhàng. Nếu nghi ngờ ối vỡ non, chỉ nên khám bằng mỏ vịt. Sự xóa mở cổ tử cung là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán sinh non cũng như tiên lượng hiệu quả điều trị
3. Xét nghiệm nước tiểu như phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu (nếu nghi ngờ nhiễm lậu cầu). Nhiễm trùng tiểu cũng là nguyên nhân gây sinh non.
4. Cấy dịch âm đạo, trực tràng tìm Streptococcus nhóm B (GBS). Nếu thai phụ nhiễm GBS có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ.
5. Siêu âm đánh giá lại tuổi thai, thể tích nước ối, ngôi thai, vị trí bánh nhau và các bất thường thai nhi. Các bất thường như nhau bong non, nhau tiền đạo thường có liên quan đến chuyển dạ sinh non.
6. Chọc ối để đánh giá nhiễm trùng tử cung, trong đó tìm sự hiện diện của vi khuẩn, bạch cầu, lactate dehydrogenase, glucose. Nếu dịch ối có bạch cầu, giảm glucose, tăng lactate dehydrogenase có thể xác lập chẩn đoán nhiễm trùng. Nhiễm trùng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kì ngay, bất chấp tuổi thai. Lúc chọc ối cũng nên ghi nhận độ trưởng thành của thai qua màu sắc nước ối và shaketest.
Điều trị sinh non
Mục đích của việc điều trị sinh non là để trì hoãn cuộc chuyển dạ nếu được, cho đến khi thai đủ trưởng thành.
Các thuốc giảm gò đang được sử dụng hiện nay tại các đơn vị sản khoa như: magnesium sulfate, thuốc chẹn kênh canxi, các thuốc beta – adrenergic, atosiban. Tuổi thai là yếu tố quyết định việc chọn lựa sử dụng thuốc giảm gò.
Hỗ trợ trưởng thành phổi bằng corticosteroids khi tuổi thai từ 24 – 34 tuần. Chỉ cần sử dụng một đợt corticosteroid để tăng độ trưởng thành phổi thai nhi và giảm nguy cơ xuất huyết não và viêm ruột hoại tử.
Tại bệnh viện Vũ Anh, chúng tôi đã điều trị thành công nhiều trường hợp dọa sinh non và đã kéo dài thai kì đến 37 - 38 tuần. Yếu tố quyết định sự thành công của việc điều trị chính là bệnh nhân khám thai đúng lịch hẹn, bác sĩ sản khoa có thời gian để khai thác bệnh sử, nhận biết các dấu hiệu tiên lượng sinh non. Siêu âm ngã âm đạo đo độ dài kênh cổ tử cung trở nên thường quy cho những thai kì có nguy cơ cao cũng đã góp phần đáng kể trong việc phát hiện những trường hợp dọa sinh non cần được chỉ định thuốc giảm gò có hiệu quả tối ưu nhất.
BS. Đoàn Châu Quỳnh
Tài liệu tham khảo
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2010). Preterm birth. Obstetrics and Gynecology 6th ed, chapt. 20; 201 – 205.
2. Williams Obstetrics (2010). Preterm birth. Williams Obstetrics 23rd ed, chapt. 36; 810 - 821.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét