Viêm phổi mắc phải ở ICU có thể được đặc trưng
bởi một từ: vấn đề. Việc chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở khoa chăm sóc
đặc biệt là một vấn đề vì không có "tiêu chuẩn vàng" phương pháp để xác
định nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân ICU (trừ khi kiểm tra tử thi).
Kết quả là các phương pháp chẩn đoán viêm phổi ICU mắc phải không được chuẩn hóa và có ít nhất là 6 phương pháp chẩn đoán khác nhau để lựa chọn (định lượng và cấy dịch tiết khí quản, chải phế quản có hoặc không soi phế quản, và rửa phế quản có hoặc không có sỏi phế quản). Bởi vì không chắc chắn chẩn đoán cho nên điều trị viêm phổi mắt phải ICU cũng có vấn đề. Quyết định có nên bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh hoặc thuốc kháng sinh sử dụng thường là một vấn đề cần suy xét vì nó là không rõ ràng trong nhiều trường hợp.
Những tính năng chung:
Hít phải các tác nhân gây bệnh có nguồn gốc từ hầu họng được xem là nguyên nhân chính gây viêm phổi bệnh viện. Các tác nhân thường trú ở hầu họng trên những bệnh nhân nhập viện là trực khuẩn ruột gram âm và Staphylococcus aureus, và điều này giải thích những ưu thế của các tác nhân gây bệnh trong viêm phổi nhiểm trùng bệnh viện. Các trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở, xuất hiện trong vòng 4 ngày sau khi đặt nội khí quản có nhiều khả năng gây ra bởi vi khuẩn đã được xâm nhập vào đường hô hấp trong quá trình đặt nội khí quản, ống nội khí quản và ống mở khí quản có thể hình thành màng sinh học để bảo vệ các tác nhân gây và cho phép chúng sinh sôi nảy nở.
Đặc điểm lâm sàng:
Viêm phổi vi trùng thường xuất hiện với sốt, tăng bạch cầu, tăng tiết đờm mủ, và một thâm nhiểm mới trên x –quang ngực. Biểu hiện lâm thường không đặc hiệu. Ở những bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở người bị nghi có viêm phổi dựa trên những phát hiện lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trên thực tế sau giai phẩu tử thi chỉ 30% đến 40%. Điều này cho thấy việc chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở không thể sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc.
Độ nhạy cảm của X Quang ngực:
Định nghĩa của viêm phổi theo the Centers for Disease Control (CDC) đòi hỏi sự hiện diện của một thâm nhiểm mới xuất hiện trên x-ray ngực. Một bệnh nhân biểu hiện sốt và tăng tiết đờm mủ được cho là có viêm khí phế quản. Tuy nhiên, có vẻ như không chắc chắn là chụp Xquang ngực luôn luôn là bất thường trong sự hiện diện của viêm phổi (tức là, có độ nhạy 100%). Ví dụ, phù phổi không có bằng chứng trên ngực một phim X quang phổi cho đến khi nước ở ngoại bào đã tăng 30 đến 50% (9), và sự thiếu nhạy trong chẩn đoán phù phổi cũng có thể áp dụng cho các bệnh nhiễm trùng nhu mô trong phổi.
Theo quan niệm truyền thống là bệnh viêm phổi tại một bệnh nhân mất nước có hình ảnh x–quang rỏ ràng sau khi bù nước. Điều này dường như không đúng vì nó có nghĩa là mất nước có thể hạn chế hoặc ngăn chặn sự xâm nhập viêm của cơ quan quan trọng. Có một vài nghiên cứu đặt câu hỏi về vấn đề này, nhưng một nghiên cứu động vật cho thấy tình trạng mất nước không ảnh hưởng đến sự biểu hiện trên x-quang của bệnh viêm phổi do vi khuẩn
Chụp XQuang ngực đặc trưng của viêm phổi chỉ chiếm 1/3 của tất cả các thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân ICU, có nghĩa là các các tình trạng bệnh lý khác là nguyên nhân thường gặp nhất của thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân ICU. Các nguyên nhân không do nhiễm trùng trong ICU bao gồm phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính, và xẹp phổi. Hình ảnh xẹp phổi có thể ảnh hưởng đến x-ray ngực sẽ được cho thấy trong hình sau. Cả hai hình ảnh này đã được chụp trong vòng vài phút trên cùng một bệnh nhân. Những hình ảnh bên trái cho thấy một giảm đáng kể dung tích phổi xảy ra khi bệnh nhân thay đổi từ tư thế thẳng đứng.
Hội chứng nguy cập hô hấp cấp tính (ARDS)
Thâm nhiểm phổi phổ biến nhất không do nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU là hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), là một rối loạn viêm phổi xâm nhập cả hai phế trường trên X-quang ngực. Bởi vì nó thường đi kèm với sốt, ARDS có thể khó khăn để phân biệt từ một viêm phổi nhiều thùy. Những hình ảnh x-ray này là từ một bệnh nhân đã được nhận vào ICU với sốt và suy hô hấp. Bệnh nhân được điều trị ban đầu cho một bệnh viêm phổi ở cộng đồng, nhưng sau đó cấy máu dương với Escherichia coli trong của máu và nước tiểu, trong khi cấy đàm đường hô hấp dưới (bằng soi phế quản) âm tính. Chẩn đoán cuối cùng trong trường hợp này là ARDS thứ phát vi trùng gram âm do nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu.
Lượng giá chẩn đoán
Việc đánh giá chẩn đoán viêm phổi bao gồm cấy máu, dịch màng phổi, và một loạt các mẫu cấy được thu thập từ đường hô hấp, cấy máu có giá trị giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở ICU -bởi vì các tác nhân được phân lập từ cấy máu trong chỉ 25% bệnh nhân ICU bị nghi ngờ viêm phổi, và những tác nhân này có thể có nguồn gốc ngoài phổi. Cấy các mẫu bệnh phẩm thu được từ các đường hô hấp thường được yêu cầu phải đạt tiêu chuẩn trước khi cấy.
Hình 1 Hình 2
Bệnh nhân Pham Duc T sinh năm 1948, được chẩn đoán nhiểm trùng huyết có tổn thương phổi rất nặng do Klebsiella pneumonia, được điều trị tai khoa ICU Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vũ Anh
Hình 1 (Lúc nhập viện) Hình 2 (sau điều trị 7 ngày).
Hút khí quản (Tracheal aspirates)
Trong thực hành lâm sàng việc đánh giá các bệnh viêm phổi ở bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở là để hút dịch tiết qua một ống nội khí quản hoặc qua tracheostomy, Những mẫu cấy này có độ nhạy cao (thường là >90%) nhưng độ đặc hiệu rất thấp (15 đến 40%). Điều này có nghĩa là mẫu cấy của một hút khí quản có thể được sử dụng để loại trừ chẩn đoán viêm phổi, nhưng nó không thể được sử dụng để xác định chẩn đoán viêm phổi. Các giá trị tiên đoán kém của kết quả cấy này là do bội nhiễm từ miệng và đường hô hấp trên. Độ chính xác chẩn đoán của dịch hút khí quản có thể được cải thiện bằng cách kiểm tra bệnh phẩm có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới.
Các tế bào được xác định trong hình dưới có thể giúp để xác định xem tiết hút bắt nguồn từ đường hô hấp trên hay dưới. Mỗi loại tế bào có thể được xác định và giải thích như sau. Các biểu mô tế bào vảy khoang miệng lớn và phẳng với tế bào chất phong phú và hạt nhân nhỏ. Sự hiện diện của hơn 25 tế bào biểu mô gai trên quang trường (× 100) chỉ ra rằng bệnh phẩm có nguồn gốc từ miệng. Nếu có bằng chứng bệnh phẩm cần được loại bỏ. Đại thực bào phổi là lớn, các tế bào hình bầu dục với một tế bào chất dạng hạt và một hạt nhân nhỏ đơn độc. Kích thước của hạt nhân tại đại thực bào có cùng kích thước như bạch cầu trung tính. Mặc dù các đại thực bào có thể sống trong đường hô hấp. Do đó, sự hiện diện của các đại thực bào, bất kể số lượng, chỉ ra rằng mẫu vật là từ đường hô hấp thấp dưới.
Nuôi cấy định lượng:
Cấy định lượng của dịch tiết khí quản cho kết quả dương tính giả hơn so với các kết quả cấy định tính. Để thực hiện việc cấy định lượng, các hút khí quản phải được thu thập trong một cái dụng cụ bảo vệ.
Mẫu chải bệnh phẩm có bảo vệ (Protected Specimen Brush)
Bệnh phẩm lấy từ soi phế quản thường cho kết quả dương tính giả do dể bội nhiểm vì dụng cụ nội soi đi qua đường hô hấp trên, để khắc phục tình trang này người ta dùng dụng cụ lấy bệnh phẩm có bàn chải bảo vệ như hình dưới đây.
Một kết quả cấy dương tính có độ nhạy tương đối thấp (66%) nhưng độ đặc hiệu cao (90%) để chẩn đoán viêm phổi. Điều này có nghĩa rằng một mẫu bệnh phẩm cấy PSB âm tính không loại trừ sự hiện diện của viêm phổi, nhưng một PSB cấy dương tính khẳng định sự hiện diện của viêm phổi với sự chắc chắn 90%.
Rửa phế quản phế nang (BAL)
Rửa phế quản phế nang (BAL) được thực hiện bằng cách đưa dụng cụ nội soi đến vùng tận của phế quản và thực hiện một rửa với nước muối đẳng trương vô trùng. Số lượng rửa ít nhất 120mL được khuyến khích cho lấy mẫu đầy đủ của một vùng phổi, và điều này là đạt được bằng cách thực hiện một loạt của mẫu như vậy. Cùng một bơm tiêm được sử dụng để lấy hút các mẫu rửa
Cấy định lượng:
Mẫu rửa đầu tiên thường bị loại bỏ, và phần còn lại của nước rửa được gộp lại và gửi đến các phòng thí nghiệm vi sinh học, nơi nó được ly tâm và xử lý theo cách thức giống như được mô tả cho hút khí quản. Ngưỡng cho một mẫu cấy dương BAL là 104-105 CFU/ml (ngưỡng thấp hơn là cho những bệnh nhân đang điều trị kháng sinh khi thủ tục được thực hiện). Các báo cáo độ nhạy và độ đặt của BAL được thể hiện trong Bảng so sánh trên, khi độ nhạy và độ đặc hiệu được coi là như nhau, cấy BAL có độ chính xác cao nhất để chẩn đoán viêm phổi.
Bảng so sánh các kỷ thuật lấy mẫu cấy:
Phương pháp chẩn đoán nào là tốt nhất?
Có rất ít sự đồng thuận về phương pháp được ưa chuộng hơn để chẩn đoán viêm phổi.
Kháng sinh chỉ định điều trị viêm phổi được chỉ định chiếm hơn nữa số bệnh nhân tai ICU nhưng hơn 60% chưa có bằng chứng về vi trùng học, việc sử dụng kháng sinh mạnh từ đầu trong trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở làm giảm tỷ lệ tử vong đặt biệt trong trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bằng chứng nhiểm trùng huyết, sốc nhiểm trùng, suy đa phủ tạng do nhiểm trùng huyết…nên sử dụng kháng sinh sớm dựa vào kết quả nhuộm gram hoặc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có bằng chứng về vi trùng học
Bệnh nhân Ngô thi T 72t, được chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy, điều trị phối hợp kháng sinh Meronam + vancomycin 8 ngày, cai máy thở thành công. hình 1 (lúc thở máy), hình 2 (sau cai máy thở).
Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên được quyết định bởi sự thường trú của S aureus và gram âm gây bệnh đường ruột. Các liều bắt đầu nên dùng cho mỗi loại kháng sinh được thể hiện trong bảng sau.
Sự thường trú của S. aureus và gram âm gây bệnh đường ruột có khả năng xảy ra khi bệnh nhân nằm viện từ 5 ngày trở lên, hoặc khi bệnh nhân đến từ nhà điều dưỡng, hoặc có bệnh mãn tính, hoặc đã có nhập viện trong vòng vài tháng qua. Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân này, được trình bày trong bảng sau được thiết lập cho tụ cầu và gram âm gây bệnh đường ruột, và đặc biệt thiết kế cho Pseudomonas aeruginosa và methicillin-resistant S. aureus (MRSA).
Không có khả năng thường trú có khả năng thường trú
Phối hợp kháng sinh cho Pseudomonas?
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị những tác nhân gram âm thường trú là phối hợp 2 kháng sinh, điều này củng áp dụng cho viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa, một số nghiên cứu gần đây cho rằng giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh nhóm sử dụng một kháng sinh, một số nghiên cứu khác cho rằng không co sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của hai phương pháp này trong điều trị nhiểm khuẩn gram âm. Tuy nhiên phối hợp kháng sinh để điều trị viêm phổi Pseudomonas aeruginosa gần như bắt buột vì những lý do sau:
(1) Viêm phổi chỉ khoảng 30% bệnh nhân ICU bị nghi ngờ viêm phổi
(2) Ở các bệnh nhân bị viêm phổi, Pseudomonas dự kiến trong chỉ 20% trường hợp,
(3) Ở những bệnh nhân viêm phổi nghi do Pseudomonas, nhiễm khuẩn huyết chỉ khoảng 25% trường hợp. Nếu các ước tính này được kết hợp lại, nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas chỉ khoảng 1.5% số bệnh nhân ICU nghi ngờ viêm phổi
Khuyến cáo:
Đối với bệnh nhân có S. aureus và các mầm bệnh gram âm thường trú, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với hầu hết bệnh nhân sẽ được đầy đủ bằng cách sử dụng imipenem hoặc Meropenem + vancomycin. Imipenem có phổ rất rộng các hoạt động, và điều trị cả tụ cầu nhạy methicillin và gram âm gây bệnh đường ruột, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa. Sự bổ sung của vancomycin chỉ cần thiết nếu nghi ngờ có Staphylococcus aureus kháng methicillin. Linezolid là được phổ biến như là một thay thế cho vancomycin vì thất bại tăng vancomycin để điều trị MRSA pneumonias.
Thời gian điều trị kháng sinh:
Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào kết quả cấy vi trùng. Theo kinh nghiệm thời gian diều trị kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy là 14 đến 21 ngày. Tuy nhiên, một nghiên cứu lớn đã chỉ ra rằng 8 ngày điều trị kháng sinh so với 15 ngày kháng sinh là như nhau về tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhiễm khuẩn tái phát. Các quan điểm phổ biến hiện nay là rằng 1 tuần điều trị kháng sinh là đủ cho hầu hết các bệnh nhân viêm phổi thở-liên quan thở máy
Bs Đặng quang Thuyết
Khoa HS CC Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Vũ Anh
Kết quả là các phương pháp chẩn đoán viêm phổi ICU mắc phải không được chuẩn hóa và có ít nhất là 6 phương pháp chẩn đoán khác nhau để lựa chọn (định lượng và cấy dịch tiết khí quản, chải phế quản có hoặc không soi phế quản, và rửa phế quản có hoặc không có sỏi phế quản). Bởi vì không chắc chắn chẩn đoán cho nên điều trị viêm phổi mắt phải ICU cũng có vấn đề. Quyết định có nên bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh hoặc thuốc kháng sinh sử dụng thường là một vấn đề cần suy xét vì nó là không rõ ràng trong nhiều trường hợp.
Những tính năng chung:
- Viêm
phổi được xem là bệnh lý phổ biến nhất trong các nhiễm trùng bệnh viện
xảy ra trong khoa ICU, nhưng tỷ lệ này cũng được phóng đại lên vì nhiều
trường hợp viêm phổi không rỏ ràng khi giải phẩu tử thi.
Các tác nhân được phân lập ở bệnh nhân viêm phổi thở máyBacilli 56.5% Pseudomonasaeruginosa 18.9% Escherichia coli 9.2% Hemophilus 7.1% Enterobacter 3.8% Proteus 3.8% Klebsiella 3.2% Others 10.5% Cocci 42.1% Staphylococcusaureus 18.9% Streptococcuspneumoniae 13.2% Enterococcus 1.4% Others 8.6% Fungi 1.3% - Hơn 90% trường hợp viêm phổi ở ICU mắc phải xảy ra trong thời gian thở máy, và 50% viêm phổi liên quan đến máy thở xảy ra trong 4 ngày đầu tiên sau khi đặt nội khí quản
- Các tác nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải ở ICU là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, và trực khuẩn gram âm hiếu khí khác (xem bảng trên). Virus, nấm, và vi khuẩn kị khí là chủng không phổ biến.
- Mặc dù tỷ lệ tử vong ở bệnh viêm phổi mắc phải ở ICU được báo cáo là 30% đến 50%, nhưng một số nghiên cứu cho thấy không có ca tử vong do bệnh này.
Hít phải các tác nhân gây bệnh có nguồn gốc từ hầu họng được xem là nguyên nhân chính gây viêm phổi bệnh viện. Các tác nhân thường trú ở hầu họng trên những bệnh nhân nhập viện là trực khuẩn ruột gram âm và Staphylococcus aureus, và điều này giải thích những ưu thế của các tác nhân gây bệnh trong viêm phổi nhiểm trùng bệnh viện. Các trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở, xuất hiện trong vòng 4 ngày sau khi đặt nội khí quản có nhiều khả năng gây ra bởi vi khuẩn đã được xâm nhập vào đường hô hấp trong quá trình đặt nội khí quản, ống nội khí quản và ống mở khí quản có thể hình thành màng sinh học để bảo vệ các tác nhân gây và cho phép chúng sinh sôi nảy nở.
Đặc điểm lâm sàng:
Viêm phổi vi trùng thường xuất hiện với sốt, tăng bạch cầu, tăng tiết đờm mủ, và một thâm nhiểm mới trên x –quang ngực. Biểu hiện lâm thường không đặc hiệu. Ở những bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở người bị nghi có viêm phổi dựa trên những phát hiện lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trên thực tế sau giai phẩu tử thi chỉ 30% đến 40%. Điều này cho thấy việc chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở không thể sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc.
Độ nhạy cảm của X Quang ngực:
Định nghĩa của viêm phổi theo the Centers for Disease Control (CDC) đòi hỏi sự hiện diện của một thâm nhiểm mới xuất hiện trên x-ray ngực. Một bệnh nhân biểu hiện sốt và tăng tiết đờm mủ được cho là có viêm khí phế quản. Tuy nhiên, có vẻ như không chắc chắn là chụp Xquang ngực luôn luôn là bất thường trong sự hiện diện của viêm phổi (tức là, có độ nhạy 100%). Ví dụ, phù phổi không có bằng chứng trên ngực một phim X quang phổi cho đến khi nước ở ngoại bào đã tăng 30 đến 50% (9), và sự thiếu nhạy trong chẩn đoán phù phổi cũng có thể áp dụng cho các bệnh nhiễm trùng nhu mô trong phổi.
Theo quan niệm truyền thống là bệnh viêm phổi tại một bệnh nhân mất nước có hình ảnh x–quang rỏ ràng sau khi bù nước. Điều này dường như không đúng vì nó có nghĩa là mất nước có thể hạn chế hoặc ngăn chặn sự xâm nhập viêm của cơ quan quan trọng. Có một vài nghiên cứu đặt câu hỏi về vấn đề này, nhưng một nghiên cứu động vật cho thấy tình trạng mất nước không ảnh hưởng đến sự biểu hiện trên x-quang của bệnh viêm phổi do vi khuẩn
Chụp XQuang ngực đặc trưng của viêm phổi chỉ chiếm 1/3 của tất cả các thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân ICU, có nghĩa là các các tình trạng bệnh lý khác là nguyên nhân thường gặp nhất của thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân ICU. Các nguyên nhân không do nhiễm trùng trong ICU bao gồm phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính, và xẹp phổi. Hình ảnh xẹp phổi có thể ảnh hưởng đến x-ray ngực sẽ được cho thấy trong hình sau. Cả hai hình ảnh này đã được chụp trong vòng vài phút trên cùng một bệnh nhân. Những hình ảnh bên trái cho thấy một giảm đáng kể dung tích phổi xảy ra khi bệnh nhân thay đổi từ tư thế thẳng đứng.
Hội chứng nguy cập hô hấp cấp tính (ARDS)
Thâm nhiểm phổi phổ biến nhất không do nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU là hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), là một rối loạn viêm phổi xâm nhập cả hai phế trường trên X-quang ngực. Bởi vì nó thường đi kèm với sốt, ARDS có thể khó khăn để phân biệt từ một viêm phổi nhiều thùy. Những hình ảnh x-ray này là từ một bệnh nhân đã được nhận vào ICU với sốt và suy hô hấp. Bệnh nhân được điều trị ban đầu cho một bệnh viêm phổi ở cộng đồng, nhưng sau đó cấy máu dương với Escherichia coli trong của máu và nước tiểu, trong khi cấy đàm đường hô hấp dưới (bằng soi phế quản) âm tính. Chẩn đoán cuối cùng trong trường hợp này là ARDS thứ phát vi trùng gram âm do nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu.
Lượng giá chẩn đoán
Việc đánh giá chẩn đoán viêm phổi bao gồm cấy máu, dịch màng phổi, và một loạt các mẫu cấy được thu thập từ đường hô hấp, cấy máu có giá trị giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở ICU -bởi vì các tác nhân được phân lập từ cấy máu trong chỉ 25% bệnh nhân ICU bị nghi ngờ viêm phổi, và những tác nhân này có thể có nguồn gốc ngoài phổi. Cấy các mẫu bệnh phẩm thu được từ các đường hô hấp thường được yêu cầu phải đạt tiêu chuẩn trước khi cấy.
Hình 1 Hình 2
Bệnh nhân Pham Duc T sinh năm 1948, được chẩn đoán nhiểm trùng huyết có tổn thương phổi rất nặng do Klebsiella pneumonia, được điều trị tai khoa ICU Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vũ Anh
Hình 1 (Lúc nhập viện) Hình 2 (sau điều trị 7 ngày).
Hút khí quản (Tracheal aspirates)
Trong thực hành lâm sàng việc đánh giá các bệnh viêm phổi ở bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở là để hút dịch tiết qua một ống nội khí quản hoặc qua tracheostomy, Những mẫu cấy này có độ nhạy cao (thường là >90%) nhưng độ đặc hiệu rất thấp (15 đến 40%). Điều này có nghĩa là mẫu cấy của một hút khí quản có thể được sử dụng để loại trừ chẩn đoán viêm phổi, nhưng nó không thể được sử dụng để xác định chẩn đoán viêm phổi. Các giá trị tiên đoán kém của kết quả cấy này là do bội nhiễm từ miệng và đường hô hấp trên. Độ chính xác chẩn đoán của dịch hút khí quản có thể được cải thiện bằng cách kiểm tra bệnh phẩm có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới.
Các tế bào được xác định trong hình dưới có thể giúp để xác định xem tiết hút bắt nguồn từ đường hô hấp trên hay dưới. Mỗi loại tế bào có thể được xác định và giải thích như sau. Các biểu mô tế bào vảy khoang miệng lớn và phẳng với tế bào chất phong phú và hạt nhân nhỏ. Sự hiện diện của hơn 25 tế bào biểu mô gai trên quang trường (× 100) chỉ ra rằng bệnh phẩm có nguồn gốc từ miệng. Nếu có bằng chứng bệnh phẩm cần được loại bỏ. Đại thực bào phổi là lớn, các tế bào hình bầu dục với một tế bào chất dạng hạt và một hạt nhân nhỏ đơn độc. Kích thước của hạt nhân tại đại thực bào có cùng kích thước như bạch cầu trung tính. Mặc dù các đại thực bào có thể sống trong đường hô hấp. Do đó, sự hiện diện của các đại thực bào, bất kể số lượng, chỉ ra rằng mẫu vật là từ đường hô hấp thấp dưới.
Nuôi cấy định lượng:
Cấy định lượng của dịch tiết khí quản cho kết quả dương tính giả hơn so với các kết quả cấy định tính. Để thực hiện việc cấy định lượng, các hút khí quản phải được thu thập trong một cái dụng cụ bảo vệ.
Mẫu chải bệnh phẩm có bảo vệ (Protected Specimen Brush)
Bệnh phẩm lấy từ soi phế quản thường cho kết quả dương tính giả do dể bội nhiểm vì dụng cụ nội soi đi qua đường hô hấp trên, để khắc phục tình trang này người ta dùng dụng cụ lấy bệnh phẩm có bàn chải bảo vệ như hình dưới đây.
Một kết quả cấy dương tính có độ nhạy tương đối thấp (66%) nhưng độ đặc hiệu cao (90%) để chẩn đoán viêm phổi. Điều này có nghĩa rằng một mẫu bệnh phẩm cấy PSB âm tính không loại trừ sự hiện diện của viêm phổi, nhưng một PSB cấy dương tính khẳng định sự hiện diện của viêm phổi với sự chắc chắn 90%.
Rửa phế quản phế nang (BAL)
Rửa phế quản phế nang (BAL) được thực hiện bằng cách đưa dụng cụ nội soi đến vùng tận của phế quản và thực hiện một rửa với nước muối đẳng trương vô trùng. Số lượng rửa ít nhất 120mL được khuyến khích cho lấy mẫu đầy đủ của một vùng phổi, và điều này là đạt được bằng cách thực hiện một loạt của mẫu như vậy. Cùng một bơm tiêm được sử dụng để lấy hút các mẫu rửa
Cấy định lượng:
Mẫu rửa đầu tiên thường bị loại bỏ, và phần còn lại của nước rửa được gộp lại và gửi đến các phòng thí nghiệm vi sinh học, nơi nó được ly tâm và xử lý theo cách thức giống như được mô tả cho hút khí quản. Ngưỡng cho một mẫu cấy dương BAL là 104-105 CFU/ml (ngưỡng thấp hơn là cho những bệnh nhân đang điều trị kháng sinh khi thủ tục được thực hiện). Các báo cáo độ nhạy và độ đặt của BAL được thể hiện trong Bảng so sánh trên, khi độ nhạy và độ đặc hiệu được coi là như nhau, cấy BAL có độ chính xác cao nhất để chẩn đoán viêm phổi.
Bảng so sánh các kỷ thuật lấy mẫu cấy:
Phương pháp chẩn đoán nào là tốt nhất?
Có rất ít sự đồng thuận về phương pháp được ưa chuộng hơn để chẩn đoán viêm phổi.
- Các mẫu cấy gặp bất lợi lớn vì bị ảnh hưởng bởi điều trị kháng sinh liên tục. Vì vậy, khi có thể, các mẫu cấy nên thực hiện trước khi kháng sinh được bắt đầu.
- Khí quản hút cần phải được kiểm tra bằng cách kiểm tra bằng kính hiển vi, và các mẫu bệnh phẩm được loại bỏ nếu có bằng chứng về ô nhiễm với chất tiết từ miệng và đường hô hấp trên.
- Cấy định lượng của dịch hút khí quản được ưa thích hơn cấy định tính vì có độ đặc hiệu cao hơn, do đó có nhiều khả năng xác định một tác nhân gây bệnh viêm phổi
- Điều trị dựa trên cấy dịch hút khí quản sẽ cho kết quả sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh bởi vì cấy dịch hút khí quản có nhiều khả năng tạo ra kết quả dương tính giả.
- Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong ở bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở, không ảnh hưởng của các phương pháp chẩn đoán. Nói cách khác, không có lợi ích sống còn với các phương pháp xâm lấn hơn (BAL và PSB) so với phương pháp tương đối đơn giản hút chất tiết qua một ống nội khí quản hoặc tracheostomy.
Kháng sinh chỉ định điều trị viêm phổi được chỉ định chiếm hơn nữa số bệnh nhân tai ICU nhưng hơn 60% chưa có bằng chứng về vi trùng học, việc sử dụng kháng sinh mạnh từ đầu trong trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở làm giảm tỷ lệ tử vong đặt biệt trong trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bằng chứng nhiểm trùng huyết, sốc nhiểm trùng, suy đa phủ tạng do nhiểm trùng huyết…nên sử dụng kháng sinh sớm dựa vào kết quả nhuộm gram hoặc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có bằng chứng về vi trùng học
Bệnh nhân Ngô thi T 72t, được chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy, điều trị phối hợp kháng sinh Meronam + vancomycin 8 ngày, cai máy thở thành công. hình 1 (lúc thở máy), hình 2 (sau cai máy thở).
Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên được quyết định bởi sự thường trú của S aureus và gram âm gây bệnh đường ruột. Các liều bắt đầu nên dùng cho mỗi loại kháng sinh được thể hiện trong bảng sau.
Sự thường trú của S. aureus và gram âm gây bệnh đường ruột có khả năng xảy ra khi bệnh nhân nằm viện từ 5 ngày trở lên, hoặc khi bệnh nhân đến từ nhà điều dưỡng, hoặc có bệnh mãn tính, hoặc đã có nhập viện trong vòng vài tháng qua. Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân này, được trình bày trong bảng sau được thiết lập cho tụ cầu và gram âm gây bệnh đường ruột, và đặc biệt thiết kế cho Pseudomonas aeruginosa và methicillin-resistant S. aureus (MRSA).
Không có khả năng thường trú có khả năng thường trú
| Loại bệnh nhân | Loại bệnh nhân |
| Nhập viện trong vòng 5 ngày | Nhập viện hơn 5 ngày |
| Nhập viện từ nhà và không nhập viện trong vòng 3 tháng gần đây | Nhập viện từ nhà dưỡng lảo và có nhập viện trong vòng 3 tháng gần đây |
| Không lọc máu | Có lọc máu |
| Kháng sinh theo kinh nghiệm | Kháng sinh theo kinh nghiệm |
| Ceftriaxone,or | Pipericillin/tazobactam,or |
| Afluoroquinolone (levofloxacin,moxifloxacin,or ciprofloxacin) | Imipenemormeropenem, or |
| Ceftazidimeorcefepime | |
| plus | |
| Ciprofloxacinor levofloxacin*,or | |
| An aminoglycoside* | |
| Plus Vancomycin orlinezolid |
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị những tác nhân gram âm thường trú là phối hợp 2 kháng sinh, điều này củng áp dụng cho viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa, một số nghiên cứu gần đây cho rằng giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh nhóm sử dụng một kháng sinh, một số nghiên cứu khác cho rằng không co sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của hai phương pháp này trong điều trị nhiểm khuẩn gram âm. Tuy nhiên phối hợp kháng sinh để điều trị viêm phổi Pseudomonas aeruginosa gần như bắt buột vì những lý do sau:
(1) Viêm phổi chỉ khoảng 30% bệnh nhân ICU bị nghi ngờ viêm phổi
(2) Ở các bệnh nhân bị viêm phổi, Pseudomonas dự kiến trong chỉ 20% trường hợp,
(3) Ở những bệnh nhân viêm phổi nghi do Pseudomonas, nhiễm khuẩn huyết chỉ khoảng 25% trường hợp. Nếu các ước tính này được kết hợp lại, nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas chỉ khoảng 1.5% số bệnh nhân ICU nghi ngờ viêm phổi
| ß-Lactam/ß-lactamaseinhibitor | |
| Pipericillin/tazobactam | 4.5gramsevery6 hours |
| Carbepenems | |
| Imipenem | 1 gramevery8 hours |
| Meropenem | 1 gramevery8 hours |
| Antipseudomonalcephalosporins | |
| Cefepime | 1–2 gramsevery8–12 hours |
| Ceftazidime | 2 gramsevery8 hours |
| Antipseudomonalquinolones | |
| Levofloxacin | 750 mg once daily |
| Ciprofloxacin | 400 mg every8 hours |
| Aminoglycosides | |
| Gentamicin | 7 mg/kgdaily |
| Tobramycin | 7 mg/kgdaily |
| Amikacin | 20 mg/kgdaily |
| Antistaphylococcalagents | |
| Vancomycin | 15 mg/kgevery12 hours |
| Linezolid | 600 mg/kgevery12 hours |
Đối với bệnh nhân có S. aureus và các mầm bệnh gram âm thường trú, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với hầu hết bệnh nhân sẽ được đầy đủ bằng cách sử dụng imipenem hoặc Meropenem + vancomycin. Imipenem có phổ rất rộng các hoạt động, và điều trị cả tụ cầu nhạy methicillin và gram âm gây bệnh đường ruột, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa. Sự bổ sung của vancomycin chỉ cần thiết nếu nghi ngờ có Staphylococcus aureus kháng methicillin. Linezolid là được phổ biến như là một thay thế cho vancomycin vì thất bại tăng vancomycin để điều trị MRSA pneumonias.
Thời gian điều trị kháng sinh:
Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào kết quả cấy vi trùng. Theo kinh nghiệm thời gian diều trị kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy là 14 đến 21 ngày. Tuy nhiên, một nghiên cứu lớn đã chỉ ra rằng 8 ngày điều trị kháng sinh so với 15 ngày kháng sinh là như nhau về tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhiễm khuẩn tái phát. Các quan điểm phổ biến hiện nay là rằng 1 tuần điều trị kháng sinh là đủ cho hầu hết các bệnh nhân viêm phổi thở-liên quan thở máy
Bs Đặng quang Thuyết
Khoa HS CC Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Vũ Anh
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét